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低鈉血症時,補鈉過快竟有這樣的後果!


醫學界內分泌頻道低鈉血症到底是如何對腦產生影響的呢?為何過快的補鈉治療會引起脫髓鞘現象?作者|蛋殼低鈉血症的定義是血清鈉濃度低於135 mmol/l,是一種是臨...

- 2017年10月11日00時00分
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醫學界內分泌頻道

低鈉血症到底是如何對腦產生影響的呢?為何過快的補鈉治療會引起脫髓鞘現象?

作者|蛋殼

低鈉血症的定義是血清鈉濃度低於135 mmol/l,是一種是臨床實踐中最常見的體液和電解質平衡紊亂。有報導稱,其在住院病人的發生率甚至高達30%。低鈉血症可以造成由輕到重不同程度的,甚至危及生命的表現。當中最嚴重的情況是低鈉血症引起的腦水腫和顱內壓增高,繼而患者可以出現噁心嘔吐、頭痛、癲癇發作及意識水平的改變<1>。

當天夜間,患者突然出現意識模糊,激動不安,每隔半分鐘左右突發大喊大叫,對於部分神經系統查體合作(伸舌、上肢肌力檢查),但不能和外界正常交流,對醫生的提問沒有應答。後證實當時患者有幻覺。

患者近一周來禁食狀態,6天前查的血清鈉僅有117mmol/l,其後一周雖予以補鈉治療,但是血鈉始終無法上升至正常。當天患者的血鈉僅有121mmol/l。

據此,上級首先考慮是低鈉血症引起的腦水腫,遂予以補鈉治療。但是補充鈉鹽速度不可過快,否則可引起中樞神經脫髓鞘現象。

那麼,低鈉血症到底是如何對腦產生影響的呢?為何過快的補鈉治療會引起脫髓鞘現象?我想或許下面這幾篇文獻能夠對此給出一些回答。

第一篇是2014年發表在歐洲內分泌學雜誌上的低鈉血症診治指南。

第二篇是2000年發表在新英格蘭醫學上的題為《Hyponatremia》的綜述。

第三篇是2014年發表在臨床醫學雜誌的《Effects of Hyponatremia on the Brain》。

在此我只打算挑選其中有意思的幾張圖,看圖說話,對於低鈉血症引起的腦水腫過程稍作總結。首先,在闡述低鈉血症對腦細胞的影響前,先來用一張圖聊聊細胞內外液的平衡關係。第一張圖題為:Extracellular-Fluid and Intracellular-Fluid Compartments under Normal Conditions and during

States of Hyponatremia<2>.

高鈉血症總是伴隨著高滲狀態,而不同於高鈉血症,低鈉血症的分類相對複雜,這張圖中列舉了幾種具體的情況,十分生動形象。左側代表細胞外液,右側代表細胞內液,空心圓圈表示鈉,實心圓代表鉀,大方塊代表不可滲透溶質,而小方塊代表可滲透溶質,陰影代表血液量。根據具體的疾病來舉例,會比較容易理解:

好,那麼接下來,具體到腦又有什麼樣的情況呢?文中用一張很經典的示意圖,簡要地概括低鈉血症對腦的影響和腦的適應。

發生低鈉血症時的即刻效應。低鈉血症發生時,水順著滲透梯度從細胞外移動到細胞內。具體到腦組織中,即是腦細胞水腫,而其中首當其衝的腦細胞指的是星形膠質細胞,而具體機制涉及到了水通道蛋白1和4(AQP1 and

AQP4)。值得注意的是,這一過程中,腦內選擇性水腫(星形膠質細胞水腫),起到了調節了腦內環境的作用,由此神經元細胞幸免於難,進而保護了神經元細胞<3>。

發生水腫之後,腦開始發生適應性機制,來抵抗水腫的損傷。接下來,第二個階段叫調節性體積減小(volume regulatory decrease,VRD)。

由於顱骨的物理限制,腦水腫將通過一系列機制抵消腦水腫的效應。這時候腦細胞會排出胞內的無機離子,例如:Na+,K+和Cl-,來減輕水腫,縮小細胞體積。這個過程發生在前3個小時內,是一種快速機制。機制簡單來說就是那Na+-

K+- ATP 泵等結構。這種機制對於腦容量的調節作用,占到了65%。

■ 第三個階段:如果低鈉血症仍舊沒有糾正,那麼接下來被腦細胞趕出去的就是有機溶質了,比如谷氨酸鹽,而因其神經活性,谷氨酸鹽的紊亂可以引起神經系統功能異常,降低興奮性遞質的釋放,繼而出現各種神經系統症狀。相對於第二個階段,這一過程就較為緩慢了,被認為是慢性低鈉血症的適應機制,它占35%的貢獻。

下一個階段與治療相關。恰當的治療可以緩解腦水腫,恢復腦功能,然而過快的補鈉,會造成所謂的滲透性脫髓鞘綜合徵(ODS)。補充了血鈉之後,細胞外液的滲透壓升高,形成水從胞內轉入胞外的滲透梯度。相應的,為了減少細胞的液體流失,腦細胞會重新攝取之前被趕出去的有機溶質。然而,這個過程是緩慢的,可能需要數天時間。

假使這一過程失衡,可能會造成腦組織脫水和白質脫髓鞘,特別是在腦橋。而這一過程中,主要受到影響的還是星形膠質細胞。因此,過度快速糾正低鈉血症可能使患者發生嚴重的損傷,在治療時應當尤為重視。

文中部分圖片來源:

hyponatremiaupdates.com

參考文獻

<1> Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014, 170(3): G1-G47.

<2> Adrogue H J, Madias N E. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000, 342(21): 1581-1589.

<3> Giuliani C, Peri A. Effects of Hyponatremia on the Brain. J Clin Med. 2014, 3(4): 1163-1177.


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