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危害少數人,拯救全人類,疫苗的利弊該如何權衡?


果殼網2018年4月,一個專家委員會建議世界衛生組織大量縮減Dengvaxia的使用——這種富有爭議的產品是世界上第一支對抗登革熱的疫苗。然而就在兩年之前,同一...

- 2018年6月24日08時52分
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2018年4月,一個專家委員會建議世界衛生組織大量縮減Dengvaxia的使用——這種富有爭議的產品是世界上第一支對抗登革熱的疫苗。

然而就在兩年之前,同一個委員會中的許多專家卻斷言,在那些登革熱幾乎不可避免的地區,Dengvaxia可以安全地在9歲或以上的兒童身上使用——雖然當時已經有人在理論上提出了強烈關注,稱Dengvaxia或許會在部分接種過疫苗的兒童中增加一種嚴重登革熱的風險,從而造成內出血、休克、甚至死亡。

去年底,理論變成了現實。在查看數據之後,世衛組織的免疫專家戰略顧問組(SAGE)轉變了立場。他們建議,只有經檢測確認曾感染過登革熱的兒童,才可以接種Dengvaxia疫苗。但由於對登革熱還無法做現場即時血液檢測(point-of-care blood

test),這種疫苗的未來懸而不決。

一個菲律賓小孩舉著他的Dengvaxia接種記錄卡丨Edd Gumban

疫苗能保護大眾,尤其能使廣大兒童免於嚴重疾病;但在少數情況下,某些疫苗又會造成危害,釀成悲劇。一般來說,實實在在的收益會蓋過理論的風險,但實實在在的風險又會蓋過實實在在的收益——哪怕遭遇風險的人數遠少於能夠受益的人數。

對此,科學家又該如何權衡其中的利弊呢?

公共衛生專家和倫理學家表示,許多因素會影響決策。例如想要預防的疾病有多嚴重、引起的副作用可否治療,這些都是重要的考量因素,此外還有倫理、公共認知和政治方面的因素。在目前的輿論風氣下還有關鍵的一點:對一種疫苗的負面關注,可能敗壞其他疫苗的名聲。

許多因素都會影響關於疫苗的決策丨Pixabay

阿特·萊茵戈爾德博士(Dr. Art Reingold)在加州大學伯克利分校的公共衛生學院教授傳染病的流行病學,他曾無數次捲入類似的辯論。
他表示:「在我看來,那些必須對這類事務投票、或者加入了這類委員會並發表看法的人,許多都會在情況不太明朗的時候花大量時間研讀數據、絞盡腦汁。」

萊茵戈爾德去年結束了他在免疫接種諮詢委員會(ACIP)的任期。他表示,關於ACIP推薦某種疫苗的決議投票,雖然許多都是一致通過,但有時也存在不一致的看法。「顯然在那些決議中,聰明的委員們充分衡量了相同的證據,卻對同一個問題得出了相反的結論。」

當疾病退潮,關於疫苗的算計也隨之改變

在有的案例中,這樣的決策並不難做。比如流感疫苗有極小的可能性會引起格林-巴利綜合徵(Guillain-Barre syndrome)。但流感病毒本身也會引起這種失調,導致患者出現進行性麻痹;而且這種症狀的康復率也很高。因此流感疫苗還是要接種的。

注射流感疫苗丨Wikipedia

但是在其他情況下,決策可能並不好做。天平的位置卻常常傾斜。風險和收益,兩頭的高低會隨時間而變化。

比如口服脊髓灰質炎疫苗自投入使用以來,在五十多年中已經挽救了無數兒童,使他們免於癱瘓。但是在罕見的情況下,這種疫苗反而會使人癱瘓。20世紀60年代早期,當這種疫苗剛使用一年時,這種情況就已經很明確了。

據1962年的報導,那些癱瘓者有的是接種疫苗的孩子,有的是和那個孩子有過密切接觸的孩子。有時,疫苗中的弱化病毒也會在未經接種的兒童中間流傳開來,他們通過被微量糞便污染的水或食物將病毒攝入體內。當病毒在不同宿主的腸道之間傳播時,它就會變得兇猛,並重新獲得使人癱瘓的力量——這個現象在2000年就被觀察到了,然而直到今天,口服脊髓灰質炎疫苗仍在使用。

口服脊髓灰質炎疫苗仍在使用丨WHO/Rod Curtis

人們在消滅脊髓灰質炎上所做的努力,已經使病例數降到了極低的水平,這時由疫苗引起的癱瘓就超過了病毒本身的危害。去年,全世界有22名兒童因為脊髓灰質炎病毒而癱瘓,而疫苗中的病毒所造成的癱瘓卻有96個。

正是因為風險收益比例的變化,美國政府在1996年決定逐步淘汰口服疫苗時,當時每年有八到九名兒童因為服用疫苗而癱瘓,而脊髓灰質炎本身造成的癱瘓已經十幾年沒有在美國出現了。2000年,美國取消了口服脊髓灰質炎疫苗,全部改用注射型疫苗。

人們覺得口服疫苗的風險大到了無法容忍的地步,尤其是這時已經有了注射型疫苗這種雖比較昂貴、卻更加安全、不會造成癱瘓的替代品。「顯然,對這類事情的思考是會變的。相對的收益和風險都會變化。」萊茵戈爾德說道。

2016年,廠家修改了口服脊髓灰質炎疫苗的配方,去掉了防禦2型脊髓灰質炎病毒(type 2 polioviruse)的成分。在口服疫苗中,這個成分是最容易重新使人癱瘓的。加上2型脊髓灰質炎已經在1999年絕跡,再將它留在疫苗里,收益太小,風險太大。

注射脊髓灰質炎疫苗丨Wikipedia

但是說到Dengvaxia,得失的計算就沒有那麼清晰了。有證據顯示,在那些大約七成民眾都至少感染過一次登革熱的地方,Dengvaxia每造成一名接種者入院治療,就能預防7名兒童住院。而在那些85%的民眾都感染過登革熱的地方,Dengvaxia每造成一名接種者入院治療,就能預防18人住院。

有的登革熱專家主張疫苗的這些益處不應被忽視,但也有專家從倫理的角度出發,主張我們不能主動招來風險。

SAGE曾經商討能否用某地的登革熱感染率來替代個體檢測——換句話說,我們能否像之前建議的那樣,在研究顯示大多數人都至少感染過一次的地方,對所有人都接種疫苗?

SAGE今年4月召開會議丨WHO

但結論是,鑒於目前還沒有快速準確的登革熱檢測手段,接不接種都會造成真實的危害。不過他們也指出,現在還沒有證據表明,從未感染過登革熱的兒童(也就是疫苗可能傷害的那些兒童)會從Dengvaxia中得到任何好處。他們擔心大規模登革熱疫苗接種項目可能「引起倫理問題,並對各種公共衛生項目的信譽和長期成功產生不利影響」。

面對疫苗困境,不信任使問題更加複雜

為什麼公眾對口服脊髓灰質炎疫苗的風險可以容忍,卻認為Dengvaxia的風險嚴重到了需要停用的地步?上面提到的各種因素都起了作用,除此之外,時機也很重要。

近年來,負責這類決策的專家始終要面對不利的社會風氣:公眾對疫苗的抗拒和遲疑越來越嚴重,而且動輒告上法庭;質疑某種疫苗的頭條新聞常使受眾對別的疫苗也產生了反感。在超過80萬兒童接種Dengvaxia的菲律賓,政府卻揚言要起訴它的生產者賽諾菲巴斯德公司。

麥可·奧斯特霍爾姆(Michael Osterholm)是明尼蘇達大學傳染病研究和政策中心的主任,他指出:「現在的公眾對於科學、數據、事實和假新聞都有了全新的認識。當然,以前也有過反科學運動,但都沒這麼厲害。」

菲律賓衛生部就賽諾菲巴斯德公司及登革熱疫苗舉行新聞發布會丨apnews.com/Aaron Favila

此外還有疫苗接種對象的問題——疫苗這類產品多數是設計出來保護兒童的,而兒童在醫療的倫理學討論中占有特殊地位。

紐約大學醫學院的生物倫理學教授阿特·卡普蘭(Art Caplan)指出,只要涉及兒童,就必須把倫理標杆抬高一些,因為兒童無法自己做出知情決策。「所以我認為,要考慮的問題不是『能不能接受一件收益大風險小的事』,這個問題的答案肯定是『能』。我認為,現在要考慮的問題是『能不能接受一件對脆弱的兒童來說收益大風險小的事』。」

「當你明知一大群兒童將置於危險之中,這從倫理的角度就很難忽視了。」他說。

兒童使得疫苗的倫理學討論更加謹慎丨Pixabay

卡普蘭還指出,社會對於風險的容忍度也已經發生了變化,他舉了所謂「卡特事件」(Cutter incident)來說明這個觀點。

1955年,調查者發現有兒童被錯誤注射了含有活病毒的脊髓灰質炎疫苗。本來疫苗中的病毒是應該滅活(即殺死)的,但那次滅活過程出了故障。這造成了51名美國兒童癱瘓,5名兒童死亡。

但那是20世紀50年代,當時脊髓灰質炎還是巨大的威脅。父母們整天害怕孩子餘生都要躺在鐵肺里,因此繼續給孩子接種脊髓灰質炎疫苗,生產疫苗的公司卡特實驗室(Cutter Laboratories)甚至沒有破產。卡普蘭說,這樣的事要是發生在今天,「涉事的企業就會永遠關門。」

20世紀50年代,美國加州的醫院裡滿是因脊髓灰質炎病毒而躺在鐵肺里的病人丨Rancho Los Amigos Hospital

我們可以和RotaShield疫苗做個對比,這是第一個獲得批准對抗輪狀病毒感染的疫苗。這種常見病毒會在年幼的兒童身上引發嚴重腹瀉,最後可能要入院治療。美國每年都有兒童死於這種感染,不過受輪狀病毒危害更重的是發展中國家,因為那裡的病兒要接受醫院治療並不容易。

RotaShield是1998年在美國獲得批准的。但是一年之後,惠氏實驗室(Wyeth

Laboratories)從市場上召回了它,因為有幾項研究顯示,接種了RotaShield的兒童有更高的風險患上腸套疊(intussusception)。腸套疊是一種腸道阻塞,治療不及時可能致命。據美國疾控中心估計,每一萬名接種RotaShield的兒童中就會多出現一到兩例腸套疊。

有些專家主張,RotaShield仍應在發展中國家銷售,因為它在那裡挽救的生命遠遠超過它引起的腸套疊病例。據世衛組織估計,2004年,全球有超過50萬名兒童死於輪狀病毒感染,多數在南亞和撒哈拉以南國家。

受輪狀病毒感染危害更重的是發展中國家丨Pixabay

「當你考慮一個貧困國家的風險收益平衡時,有一點你幾乎可以肯定:繼續使用沒被召回的這種輪狀病毒疫苗、或者重新引入並使用這種疫苗,是比停用疫苗優越得多的做法——這既能避免死人,又能降低醫療成本。」萊恩戈爾德說。

然而,這種疫苗的命運已經被封死了。

「這種疫苗對富裕的美國白人兒童來說不夠好,但是對貧窮國家的黑人兒童已經夠用。但你要是想用政治手段解決這個問題,那是不可能成功的。」他說,「雖然這是最明智的做法,但是沒有人會接受。」

接種輪狀病毒疫苗的兒童丨

WHO/Julie Pudlowski

在這之後近六年,才有另一個比較安全的輪狀病毒疫苗進入市場。而在這六年里,每年又有超過50萬名兒童因為輪狀病毒而死。

作者:Helen Branswell

翻譯:紅豬

編輯:游識猷

編譯來源:STAT, The vaccine dilemma: how experts weigh benefits for many against risks for a few.

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